شیوع کرونا ویروس جدید از نگرانی های بهداشت جهانی

در دسامبر سال ۲۰۱۹، ووهان، استان هوبئی، چین، مرکز شیوع ذات الریه پنومونی با علت ناشناخته، شد، که توجه جدی را نه تنها در چین بلکه در سطح بین المللی، به خود جلب کرد. مقامات بهداشتی چین تحقیقات فوری را برای شناخت و كنترل این بیماری از جمله قرنطینه سازی افراد مشکوک به این بیماری، نظارت دقیق تماسها، جمع آوری داده های اپیدمیولوژیك و بالینی از بیماران و توسعه روشهای تشخیصی و درمانی، انجام دادند. تا قبل از هفتم ژانویه سال ۲۰۲۰، دانشمندان چینی یک کرونا ویروس جدید (CoV) در بیماران در شهر ووهان پیدا کردند. توالی ژنتیکی کرونا ویروس جدید ۲۰۱۹ (۲۰۱۹-nCoV) امکان توسعه سریع آزمایش های تشخیصی RT-PCR در زمان واقعی، در زمان و مکان مراقبت بیمار، را فراهم نمود (بر اساس داده های توالی ژنوم کامل در Global Initiative در پلت فرم اشتراک گذاری کلیه داده های آنفلوانزا [GISAID] ). موارد ۲۰۱۹-nCoV دیگر محدود به ووهان نیست. تاکنون ۹ مورد عفونت صادر شده ۲۰۱۹-nCoV در تایلند، ژاپن، کره، ایالات متحده، ویتنام و سنگاپور گزارش شده است و انتشار بیشتر از طریق سفر هوایی احتمالاً وجود دارد.

 

از ۲۳ ژانویه سال ۲۰۲۰، موارد تایید شده به طور متوالی در ۳۲ استان، شهرهای مرکزی و مناطق ویژه اداری در چین، من جمله هنگ کنگ، ماکائو و تایوان گزارش شد. این موارد شناسایی شده در خارج از ووهان، همراه با تشخیص عفونت حداقل در یک خوشه خانواده ای- که توسط جاسپر فوک وو چان و همکارانش در
 The Lancet گزارش شده است — و عفونت های اخیراً مستند شده در کارکنان مراقبت های بهداشتی که مراقب بیماران مبتلا به ۲۰۱۹-nCoV بوده اند، انتقال انسان به انسان و در نتیجه خطر شیوع گسترده تر بیماری را نشان می دهد. از ۲۳ ژانویه سال ۲۰۲۰ ، در کل ۸۳۵ مورد با عفونت ۲۰۱۹-nCoV ، تایید شده توسط آزمایشگاه در چین شناسایی شد، که از این تعداد ۲۵ نفر درگذشت و ۹۳٪ در بیمارستان باقی مانده اند (شکل).

 

شکل: جدول زمان مراحل اولیه شیوع ۲۰۱۹-nCoV

 

در The Lancet، كائولین هوانگ و همكارانش (۷) ویژگیهای بالینی ۴۱ بیمار اول بستری شده در بیمارستان تخصصی در ووهان را که آلودگی آن ها به ۲۰۱۹-nCoV تا قبل از دوم ژانویه سال ۲۰۲۰ تأیید شده بود را گزارش کردند. مطالعه یافته ها داده های دست اول را در مورد شدت عفونت در حال ظهور ۲۰۱۹-nCoV ارائه می دهند. علائم ناشی از عفونت ۲۰۱۹-nCoV در مرحله پرودرومال (دوره ظهور علائم اولیه تا بروز تب)، من جمله تب، سرفه خشک و ضعف، زیاد خاص نیستند. برخلاف عفونت های کورونا ویروس انسانی، علائم تنفسی فوقانی به ویژه بسیار نادر است. علائم روده ای مشاهده شده با سارس (سندرم حاد تنفسی شدید) نیز به نظر غیرمعمول می رسد، اگرچه دو تا از شش مورد گزارش شده توسط چان و همکاران دارای اسهال بودند (۶). یافته های آزمایشگاهی رایج در مورد بستری در بیمارستان شامل لنفوپنی و bilateral ground-glass opacity یا consolidation در سیتی اسکن های قفسه سینه می باشد. این حالات و علائم بالینی، تشخیص زودهنگام موارد آلوده را، به ویژه در مقابل پس زمینه آنفولانزای مداوم و گردش سایر ویروس های تنفسی، با سردرگمی همراه نموده است. تاریخچه قرار گرفتن در معرض بازار عمده فروشی غذاهای دریایی Huanan به عنوان سرنخ مهمی در مراحل اولیه خدمت می کند، اما با ظهور موارد ثانویه و بیشتر، ارزش آن کاهش یافته است.

 

از ۴۱ بیمار این گروه، ۲۲ نفر (۵۵%) دچار تنگی نفس شدید و ۱۳ نفر (۳۲%) نیاز به بستری در بخش مراقبت های ویژه داشتند و شش نفر فوت کردند. از این رو، نسبت موارد مرگ و میر در این گروه تقریباً %۱۴٫۶ است، و به نظر می رسد که میزان تلفات کلی این مورد به ۳% نزدیکتر باشد (جدول). با این وجود، هر دو براورد باید با احتیاط زیادی بررسی شوند زیرا همه بیماران بیماری خود را به پایان نرسانده اند (یعنی بهبود یافته اند یا فوت شده اند) و تعداد واقعی عفونت ها و طیف کامل بیماری ناشناخته است.

 

نکته مهم این است که در شیوع عفونت ویروسی در حال ظهور، نسبت موارد مرگ و میر اغلب در مراحل اولیه بیش از حد واقعی براورد می شود زیرا تشخیص آن نسبت به موارد شدیدتر بسیار مغرضانه است. با توجه به اطلاعات بیشتر در مورد طیف آلودگی خفیف یا بدون علامت، یک موردی که توسط چان و همکاران ثبت شده است، (۶) نسبت مرگ و میر کاهش می یابد. با این وجود، پیش بینی می شود بیماری همه گیر آنفلوانزای ۱۹۱۸ دارای نسبت مرگ و میر کمتر از ۵% داشته است (۱۳) اما به دلیل انتقال گسترده تأثیر بسیار زیادی داشته است، بنابراین جایی برای نارضایتی وجود ندارد.

به عنوان یک ویروس RNA ، ۲۰۱۹-nCoV هنوز ویژگی ذاتی میزان جهش بالا را دارد، اگرچه مانند سایر کورو ویروس ها، ممکن است میزان جهش نسبت به سایر ویروس های RNA به دلیل اگزونوکلئاز رمزگذاری شده ژنومی کمی پایین تر باشد. این جنبه برای این پاتوژن ویروسی زئونوتیک تازه معرفی شده امکان آن را فراهم می کند تا با کارایی بیشتری از فرد به فرد دیگر منتقل شود و احتمالاً مسری تر شود.

دو شیوع کوروناویروس قبلی در قرن بیست و یکم گزارش شده است. ویژگی های بالینی ۲۰۱۹-nCoV، در مقایسه با SARS CoV و سندرم تنفسی خاورمیانه (MERS) -CoV، در جدول خلاصه شده است. شیوع در حال پیشرفت ۲۰۱۹-nCoV بدون شک باعث شده است که خاطرات شیوع SARS-CoV که از ۱۷ سال پیش شروع شده بود در بسیاری از مردم دوباره زنده شود. در نوامبر سال ۲۰۰۲ ، خوشه های ذات الریه پنومونی با علت ناشناخته در استان گوانگدونگ، چین، که اکنون به عنوان شیوع SARS-CoV شناخته می شود، گزارش شد. تعداد موارد SARS به طور قابل توجهی در سال بعدی در چین افزایش یافته و بعداً در سراسر جهان حداقل به ۸۰۹۶ نفر آلوده شده و منجر به کشته شدن ۷۷۴ نفر شد. گسترش بین المللی SARS-CoV در سال ۲۰۰۳ به توانایی انتقال قدرتمند آن در شرایط خاص و ناکافی بودن سطح آمادگی و اجرای روشهای کنترل عفونت نسبت داده شد. بهداشت عمومی و قابلیت های علمی چین از سال ۲۰۰۳ تا کنون بسیار متحول شده است. یک سیستم کارآمد برای نظارت و پاسخ به شیوع بیماری های عفونی آماده است و پنومونی ۲۰۱۹-nCoV به سرعت به لیست بیماری های قابل انتقال مهم (Notifiable Communicable Disease List) اضافه شده و بالاترین اولویت را توسط مقامات بهداشت چینی گرفته است.

افزایش تعداد موارد و گسترش پراکندگی جغرافیایی این بیماری نگرانی های زیادی را در مورد مسیر آینده شیوع این بیماری، به خصوص با توجه به نزدیک شدن سال جدید قمری چین ایجاد می کند. در شرایط عادی، حدود ۳ میلیارد سفر براورد شده در ازدحام مسافرتی جشنواره بهار در سال جاری انجام شده که ۱۵ میلیون سفر در ووهان اتفاق می افتد. این ویروس ممکن است در این دوره از جشنواره به سایر نقاط نیز سرایت کند و باعث همه گیری شود، به ویژه اگر قابلیت انتقال موثر از فرد به فرد دیگر فراهم باشد.

در نتیجه ، شیوع ۲۰۱۹-nCoV منجر به اجرای اقدامات خارق العاده بهداشت عمومی برای کاهش شیوع بیشتر ویروس در داخل چین و جاهای دیگر شده است. اگرچه WHO تاکنون محدودیت های مسافرتی بین المللی را توصیه نکرده است، اما دولت محلی ووهان در ۲۳ ژانویه سال ۲۰۲۰ تعلیق حمل و نقل عمومی با بسته شدن فرودگاه ها، ایستگاه های راه آهن و بزرگراه های موجود در این شهر برای جلوگیری از انتقال بیشتر بیماری را اعلام کرد. تلاشهای بیشتری در مورد محدودیت سفر ممکن است دنبال شود. نظارت فعال برای موارد جدید و نظارت دقیق تماس آنها در حال اجرا است. برای بهبود کارآیی تشخیص، کلینیک های خط مقدم، جدا از مراکز محلی برای کنترل و پیشگیری از بیماری، باید با کیت های معتبر تشخیصی در نقطه مراقبت مجهز شوند.

افشای اطلاعات سریع اولویت اصلی در کنترل و پیشگیری از بیماری است. برای اطمینان از افشای موثر و کارآمد اطلاعات بیماری همه گیر، در چین یک سیستم انتشار روزانه ایجاد شده است. برای ارتقاء اقدامات احتیاطی برای مسافرین، از جمله شستشوی مكرر، آداب سرفه و استفاده از تجهیزات حفاظت شخصی (به عنوان مثال ماسك) هنگام بازدید از اماكن عمومی باید کمپین های آموزشی راه اندازی شود. همچنین، عموم مردم باید گزارش تب و سایر عوامل خطرزا برای عفونت کروناویروس، از جمله سابقه سفر به منطقه متاثر از این بیماری و تماس نزدیک با موارد تأیید شده یا مشکوک، را ارائه دهند.

با توجه به اینکه تعداد قابل توجهی از بیماران مبتلا به SARS و MERS در مراکز مراقبت های بهداشتی آلوده شدند، برای جلوگیری از شیوع بیمارستانی ویروس باید اقدامات احتیاطی صورت گیرد. متأسفانه تأیید شده که ۱۶ نفر از کارکنان مراقبت های بهداشتی تا به امروز، که برخی از آنها در همان بخش مشغول به کار بودند، آلوده به ۲۰۱۹-nCoV هستند، اگرچه مسیرهای انتقال و نقش احتمالی پخش کننده های به اصطلاح فوق العاده هنوز به طور واضح مشخص نشده است. برای ارزیابی عوامل خطر ابتلا به عفونت در پرسنل مراقبت های بهداشتی و تعیین کمیت عفونت های بالقوه تحت بالینی یا بدون علامت احتمالی باید مطالعات اپیدمیولوژیکی انجام شود. به طور قابل توجهی، انتقال SARS-CoV سرانجام با اقدامات بهداشت عمومی از جمله از بین بردن عفونت های بیمارستانی متوقف شد. ما باید نسبت به شیوع فعلی به یک بیماری همه گیر و حتی یک بیماری همه گیر جهانی محتاط باشیم.

در دسترس بودن توالی ژنتیکی ویروس و داده های اولیه در مورد اپیدمیولوژی و عواقب بالینی عفونت های ۲۰۱۹-nCoV تنها اولین اقدامات برای درک خطر ناشی از این پاتوژن است. بسیاری از سؤالات مهم بدون پاسخ باقی مانده است، از جمله منشأ، وسعت و مدت زمان انتقال آن در انسان، توانایی آلوده شدن سایر میزبان های حیوانی و طیف و پاتوژنز عفونتهای انسانی. مشخص نمودن ایزوله هاي ويروسي از نسل هاي متوالي عفونت هاي انساني براي بروزرساني تشخيص و ارزيابي پیشروی ويروس بسيار مهم خواهد بود. فراتر از مراقبت های حمایتی، هیچ آنتی ویروس خاص کروناویروس یا واکسنهای با اثربخشی اثبات شده در انسان، وجود ندارد، اگرچه کارآزمایی های بالینی هر دو برای MERS-CoV ادامه دارد و یک آزمایش کنترل شده از مونوتراپی لوپیناویر تقویت شده با ریتوناویر برای ۲۰۱۹- nCoV (ChiCTR2000029308) راه اندازی شده است. مطالعات بالینی آینده و مدل های حیوانی باید بر ارزیابی اثربخشی و ایمنی داروهای ضد ویروسی، محصولات آنتی بادی خنثی کننده مونوکلونال و پلی کلونال و درمانی که در مقابل پاسخ های میزبان سیستم ایمنی قرار دارند تمرکز کند.

ما باید از چالش و نگرانی های مربوط به ۲۰۱۹ nCoV در جامعه خود آگاه باشیم. برای درک و کنترل این بیماری باید تلاش کرد و اکنون زمان عمل است.

 

 

 

منبع: A novel coronavirus outbreak of global health concern